Primärarztsystem 2028: Erst zum Hausarzt, dann zum Facharzt

Es wäre der tiefste Eingriff in die Arztwahl seit Jahrzehnten: Ab 2028 sollen gesetzlich Versicherte nicht mehr direkt zum Facharzt gehen können, sondern zuerst eine Hausarztpraxis oder eine telefonische beziehungsweise digitale Ersteinschätzung ansteuern. So steht es im Koalitionsvertrag von Union und SPD, so treibt es Bundesgesundheitsministerin Nina Warken seit Januar in einem Dialogprozess voran. Der für den Sommer angekündigte Referentenentwurf steht Anfang August allerdings weiterhin aus. Fest steht damit bislang wenig, diskutiert wird umso mehr: unter anderem eine Gebühr von 200 Euro pro Facharztbesuch ohne Überweisung.

Was vereinbart ist und was noch fehlt

Die Ausgangslage verlangt Präzision, denn vieles, was derzeit durch die Medien geht, ist Vorschlag und nicht Beschluss. Beschlossen im Sinne eines Gesetzes ist: nichts. Der Koalitionsvertrag von Union und SPD enthält die politische Vereinbarung, ein "verbindliches Primärarztsystem bei freier Arztwahl" einzuführen. Das ist eine Absichtserklärung, kein Rechtsanspruch und keine Pflicht.

Konkreter wurde es am 27. Januar 2026, als das Bundesgesundheitsministerium den Fachdialog zum geplanten Primärversorgungssystem eröffnete, mit Krankenkassen, Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV), Hausärzteverband und Patientenvertretern am Tisch. Der Zeitplan, den das Ministerium dort skizzierte: Referentenentwurf im Sommer 2026, Kabinettsbefassung noch in diesem Jahr, spürbare Effekte ab 2028. Warken formulierte es so: "Wir gehen davon aus, dass wir in 2028 die ersten Wirkungen haben werden." Seit dem Auftakt sind gut sechs Monate vergangen, der Entwurf liegt noch nicht vor. Ob der Zeitplan hält, ist offen.

Die Grundmechanik zeichnet sich in den bisher bekannt gewordenen Eckpunkten gleichwohl ab. Versicherte sollen künftig drei Wege zum Facharzttermin haben: den Besuch in der Hausarztpraxis, eine telefonische Ersteinschätzung oder eine digitale Ersteinschätzung, angedockt an die weiterentwickelte Terminservice-Nummer 116117. Dazu kämen eine elektronische Überweisung und eine elektronische Terminvermittlung nach Dringlichkeit. Nach dem Vorbild der hausarztzentrierten Versorgung, bei der sich Versicherte nach § 73b SGB V für mindestens ein Jahr an eine Hausarztpraxis binden, würde auch der Primärarzt voraussichtlich für jeweils ein Jahr fest gewählt.

Ausnahmen vom Umweg über den Hausarzt sind nach dem Diskussionsstand für vier Bereiche vorgesehen: Augenheilkunde, Gynäkologie, Zahnmedizin sowie die Kinder- und Jugendmedizin, in der Kinderärzte ohnehin als Primärversorger arbeiten. Auch chronisch Kranke, die bereits in laufender fachärztlicher Behandlung sind, sollen ihre Spezialisten weiter direkt aufsuchen können. Alle diese Punkte stehen unter Vorbehalt: Verbindlich wird erst der Gesetzestext.

Zwei Preisschilder für den Direktzugang

Die eigentliche Streitfrage ist nicht, ob gesteuert wird, sondern womit. Im Fachdialog sind drei Mechanismen im Gespräch: ein Bonus für alle, die den vorgesehenen Weg über den Primärarzt einhalten, eine Gebühr für alle, die ihn umgehen, oder eine harte Variante, bei der Fachärzte Behandlungen ohne Überweisung schlicht nicht mehr regulär abrechnen könnten.

Zwei konkrete Preisschilder kursieren bereits. Die Abgeordneten Albert Stegemann (CDU) und Stephan Pilsinger (CSU) schlugen im September 2025 vor, dass Versicherte 200 Euro pro Termin zahlen sollen, wenn sie ohne Überweisung direkt eine Facharztpraxis aufsuchen. Ohne eine solche Gebühr, so ihre Begründung, fehle dem System die Lenkungswirkung. KBV-Chef Andreas Gassen konterte wenige Tage später mit einem Marktmodell: einem freiwilligen "Facharzttarif" von voraussichtlich 200 bis 350 Euro im Jahr. Wer ihn abschließt, dürfte weiterhin ohne Überweisung direkt zum Spezialisten; die Einnahmen sollen zusätzliche Facharzttermine außerhalb der Budgets finanzieren.

Beide Preisvorschläge haben denselben wunden Punkt: Sie verwandeln den Facharztzugang in eine Frage des Geldbeutels. Kritiker warnen vor einer Zweiklassenmedizin, in der sich Gutverdiener den direkten Weg kaufen, während alle anderen warten. Der Widerstand kommt dabei auch aus der Union selbst: Die CSU lehnt eine allgemeine Praxisgebühr, wie sie der Drogenbeauftragte Hendrik Streeck ins Spiel gebracht hatte, als einseitige Belastung chronisch kranker Patienten ab.

Weltmeister der Arztkontakte

Warum die Politik überhaupt steuern will, zeigt eine Zahl, die offiziell gar nicht so dramatisch aussieht. In der OECD-Statistik kommt Deutschland auf 9,8 Arztkontakte pro Kopf und Jahr, der OECD-Durchschnitt liegt bei 7,3. Das wirkt wie ein moderater Abstand. Tatsächlich ist die deutsche Zahl ein Artefakt der Abrechnung: Weil Praxen pro Quartal pauschal abrechnen, zählen mehrere Besuche im selben Quartal als ein einziger Kontakt.

Beim Fachbriefing des Science Media Center am 10. Juli 2026 bezifferte der Frankfurter Allgemeinmediziner Ferdinand Gerlach die reale Größenordnung auf 18 bis 20 Kontakte pro Kopf und Jahr, etwa doppelt so viele wie offiziell ausgewiesen. Deutschland sei damit "wahrscheinlich Europa- beziehungsweise Weltmeister bei der Zahl der (häufig unnötigen) Arzt-Patient-Kontakte". In der offiziellen Statistik liegt ohnehin nur Südkorea vor Deutschland; rechnet man die verdeckten Kontakte ein, dürfte niemand mehr davor liegen.

Viel Kontakt heißt dabei nicht viel Gesundheit. Gesundheitsökonom Reinhard Busse attestierte dem deutschen System auf demselben Briefing eine schwache Kosteneffektivität: hohe Ausgaben, viele Leistungen, mittelmäßige Ergebnisse. Gerlach verwies zugleich auf das Potenzial der Hausarztpraxen: 80 bis 90 Prozent der Fälle ließen sich dort fallabschließend versorgen, ohne dass je ein Facharzt nötig wäre.

31 von 38 Staaten steuern ihre Patienten

International ist der freie Direktzugang zum Facharzt, den deutsche Versicherte für selbstverständlich halten, die Ausnahme. Nach den beim SMC-Briefing vorgestellten Daten haben 31 von 38 OECD-Staaten Primärarztsysteme, 24 davon mit verbindlichem Gatekeeping. Deutschland gehört zu den wenigen Ländern ohne jede Zugangssteuerung.

Wer daraus schließt, ein Primärarztsystem löse automatisch das deutsche Wartezeitenproblem, wird von der Forschung gebremst. Eine vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) geförderte OECD-Vergleichsstudie, veröffentlicht Mitte Juni 2026, kommt zu einem doppelten Befund: Gatekeeping reduziert zwar die Zahl der Facharztkontakte, führt aber nicht automatisch zu kürzeren Wartezeiten, denn die hängen vor allem von Kapazitäten und Organisation ab. Zwei Details der Studie sind für die deutsche Debatte unbequem. Erstens reagieren Versicherte deutlich stärker auf drohende finanzielle Nachteile als auf Boni, was eher für Gebühr oder Abrechnungssperre spricht als für die politisch bequemere Bonus-Variante. Zi-Chef Dominik von Stillfried fasst zusammen: "Wo die Steuerung von Patientenwegen gelingt, wird sie in der Regel durch verbindliche Regeln und negative finanzielle Anreize unterstützt." Zweitens sind Patienten in Gatekeeping-Systemen tendenziell unzufriedener als in Systemen mit freiem Zugang. Die Reform würde also voraussichtlich wirken, aber nicht jedem gefallen.

Der Widerspruch im eigenen Sparpaket

Die vielleicht erstaunlichste Pointe der Reformdebatte: Ein funktionierendes Primärarztsystem gibt es in Deutschland längst, freiwillig und erprobt. In die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) nach § 73b SGB V sind bundesweit rund zehn Millionen Versicherte eingeschrieben, allein in Baden-Württemberg über 3,3 Millionen, fast jeder dritte gesetzlich Versicherte des Landes. Evaluationen bescheinigen der HZV seit Jahren weniger unkoordinierte Facharztkontakte, weniger Krankenhausaufnahmen und eine bessere Betreuung chronisch Kranker. Das Ministerium plant die HZV folgerichtig als eine von zwei Säulen des künftigen Systems ein, neben einer kollektivvertraglichen Lösung für alle übrigen Versicherten.

Genau diese Säule hat die Koalition allerdings gerade selbst angesägt. Das im Juli verabschiedete GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, jenes 16-Milliarden-Sparpaket, das auch die Homöopathie aus dem Leistungskatalog streicht und mitversicherten Ehepartnern ab 2028 einen Beitragszuschlag zuordnet, kürzt ausgerechnet bei der hausarztzentrierten Versorgung. Nach Berechnungen des Hausärzteverbands Baden-Württemberg werden allein im ersten Jahr knapp 70 Millionen Euro aus den Hausarztpraxen abgezogen, unter anderem über eine Fixkostendegression, die Praxen finanzielle Abschläge aufbürdet, wenn sie neue HZV-Patienten einschreiben. Der Verband nannte diese Regelung in seiner Stellungnahme vom 17. April versorgungspolitisch einen "kompletten Irrsinn". Wer das Primärarztsystem zur Pflicht machen will, bestraft also derzeit genau die Praxen, die es heute schon praktizieren.

4.400 fehlende Lotsen

Der zweite Konstruktionsfehler ist arithmetischer Natur. Ein System, das alle Patientenwege durch die Hausarztpraxis leitet, braucht Hausärzte, und die werden knapp. Rund 51.000 Hausärztinnen und Hausärzte praktizieren derzeit in Deutschland, etwa 4.400 Hausarztsitze sind bereits unbesetzt. Die am 20. Juli 2026 veröffentlichte Studie "Primärversorgung 2035+" des IGES-Instituts im Auftrag des Bosch Health Campus rechnet vor, wohin die Kurve läuft: Bis 2040 könnten rund 12.000 Sitze frei bleiben, etwa jeder fünfte. In vier nordrhein-westfälischen Landkreisen, darunter der Hochsauerlandkreis und der Märkische Kreis, würde die Hausarztdichte um 46 bis 48 Prozent einbrechen.

Die Reform würde also mehr Verkehr durch ein Nadelöhr leiten, das sich gleichzeitig verengt. Die Fachwelt hält das Problem für lösbar, aber nicht im heutigen Betriebsmodus: Gerlach nennt die hausärztliche Kapazität "ausreichend, lediglich nicht unter den jetzigen Rahmenbedingungen". Gemeint sind Teampraxen, in denen qualifizierte Fachkräfte Routinefälle übernehmen, digitale Ersteinschätzung, die Bagatellen abfängt, und eine Vergütung, die nicht mehr den Quartalskontakt, sondern die Versorgungsverantwortung bezahlt. Ob der Referentenentwurf diese Bausteine mitliefert oder nur die Zugangsregel, ist die eigentliche Nagelprobe des Gesetzes.

Was Versicherte jetzt tun können

Handlungsdruck im Sinne einer Frist besteht nicht, denn noch existiert kein Gesetzestext. Wer sich vorbereiten will, kann trotzdem drei Dinge tun.

Erstens: eine feste Hausarztpraxis suchen, falls noch nicht vorhanden. Millionen Versicherte, vor allem jüngere in Großstädten, haben keinen Stammhausarzt. Kommt das System 2028, müssten sie sich ohnehin festlegen; wer sich erst dann auf die Suche macht, konkurriert mit allen anderen Spätentschlossenen um die knappen Kapazitäten. Ein Praxiswechsel bliebe nach dem bisherigen Diskussionsstand möglich, voraussichtlich aber nur im Jahresrhythmus.

Zweitens: prüfen, ob die eigene Krankenkasse einen HZV-Vertrag anbietet. Die Einschreibung ist kostenlos, bindet für mindestens ein Jahr an die gewählte Praxis und nimmt das künftige System im Kleinen vorweg. Manche Kassen koppeln daran Bonusleistungen.

Drittens: die eigene Betroffenheit realistisch einschätzen. Wer ohnehin zuerst zum Hausarzt geht, wird von der Reform wenig spüren. Wer regelmäßig direkt zu Orthopäden, Kardiologen oder Dermatologen geht, sollte die Debatte dagegen verfolgen, denn hier geht es um Geld: Käme das Unionsmodell, würden drei Direktbesuche im Jahr 600 Euro kosten; im Gassen-Modell wäre der Dauerzugang mit 200 bis 350 Euro jährlich zu erkaufen. Für Besuche bei Augenarzt und Frauenarzt sowie für chronisch Kranke in laufender Facharztbehandlung soll dagegen alles beim Alten bleiben.

Fazit

Das Primärarztsystem ist beschlossene politische Absicht, aber ungeschriebenes Recht. Sicher ist bislang nur die Richtung: weg vom freien Facharztzugang, hin zur Steuerung über Hausarztpraxis und Ersteinschätzung, mit Ausnahmen für Augenheilkunde, Gynäkologie, Zahn- und Kindermedizin. Offen ist fast alles andere, vom Preisschild für den Direktzugang bis zur Frage, ob der Zeitplan mit ersten Wirkungen ab 2028 überhaupt zu halten ist, solange der Referentenentwurf auf sich warten lässt.

Die Evidenz spricht dafür, dass Steuerung die Versorgung koordinierter und wirtschaftlicher machen kann; 31 von 38 OECD-Staaten leben damit. Sie spricht ebenso dafür, dass der Erfolg von zwei Dingen abhängt, die sich nicht per Paragraf verordnen lassen: genügend Hausärzten und verbindlichen Regeln. Bei beidem hat die Koalition Erklärungsbedarf, solange dasselbe Sparpaket, das die Reform finanzieren hilft, den heute schon funktionierenden Hausarztverträgen 70 Millionen Euro entzieht. Für Versicherte ist die rationale Reaktion unspektakulär: einen festen Hausarzt wählen, bevor es alle anderen auch tun.