Prostata-Früherkennung: Warum die Kasse die falsche Untersuchung bezahlt

Gut zwei Monate ist es her, dass eine Forschergruppe um den Düsseldorfer Urologen Peter Albers, der auch am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) forscht, im Deutschen Ärzteblatt einen konkreten Vorschlag für ein organisiertes Prostatakrebs-Screening in Deutschland vorgelegt hat. Der Fachartikel aus Heft 11 vom 29. Mai 2026 benennt nüchtern, was in der Männer-Vorsorge derzeit schiefläuft: Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen Männern ab 45 jedes Jahr genau die Untersuchung, von der die medizinische Leitlinie seit 2025 ausdrücklich abrät. Den Bluttest, den dieselbe Leitlinie als neuen Standard empfiehlt, müssen Männer dagegen aus eigener Tasche bezahlen. Und als wäre das nicht widersprüchlich genug: Vor ebendiesem Bluttest warnt der IGeL-Monitor der Krankenkassen seit Jahren, aus Gründen, die man kennen sollte, bevor man sich für oder gegen den Test entscheidet.

Was die Kasse zahlt: eine Untersuchung aus dem Jahr 1971

Das gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm für Männer stammt in seinen Grundzügen aus dem Jahr 1971. Sein Kern ist bis heute die digital-rektale Untersuchung (DRU): Ab dem Alter von 45 Jahren können sich gesetzlich versicherte Männer einmal jährlich die Prostata über den Enddarm abtasten lassen, dazu gehören die Untersuchung der äußeren Genitalorgane und der Lymphknoten. Kostenpunkt für den Versicherten: null Euro.

Genutzt wird das Angebot kaum. Befragungen zufolge nimmt nur rund jeder achte anspruchsberechtigte Mann die Untersuchung wahr, etwa zwölf Prozent. Peter Albers formulierte es in einer DKFZ-Mitteilung so: Die rektale Untersuchung sei bei Männern „äußerst unbeliebt und wird daher selten angenommen". Ein PSA-basiertes Screening könne die Teilnahmebereitschaft möglicherweise erhöhen.

Das eigentliche Problem ist aber nicht die Unbeliebtheit. Es ist die Frage, ob die Untersuchung überhaupt leistet, was ein Früherkennungstest leisten muss.

Die Leitlinien-Wende von 2025

Im Juli 2025 hat das Leitlinienprogramm Onkologie die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom grundlegend überarbeitet. Die achte Version, erarbeitet unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) mit 21 weiteren Fachgesellschaften und Patientenvertretern, enthält eine bemerkenswerte Premiere: Erstmals spricht die Leitlinie eine explizite Negativ-Empfehlung gegen die Tastuntersuchung in der Früherkennung aus. Zum Abtasten der Prostata bei beschwerdefreien Männern rät sie schlicht: nicht mehr machen.

An ihre Stelle setzt die Leitlinie ein risikoadaptiertes, PSA-basiertes Vorgehen. PSA steht für prostataspezifisches Antigen, ein Eiweiß, das in der Prostata gebildet wird und dessen Konzentration im Blut bei Krebs, aber auch bei gutartigen Veränderungen erhöht sein kann. Männern ab 45 soll nach ärztlicher Aufklärung eine PSA-Bestimmung angeboten werden. Bei auffälligen Werten folgt heute nicht mehr automatisch die Gewebeentnahme, sondern zunächst eine MRT-Aufnahme der Prostata, die unnötige Biopsien vermeiden soll. Für Tumoren mit niedrigem Risiko empfiehlt die Leitlinie zudem verstärkt die aktive Überwachung statt sofortiger Operation oder Bestrahlung.

Damit ist eine kuriose Lage entstanden: Die Kassenleistung widerspricht der Leitlinie, und die leitlinienkonforme Untersuchung ist keine Kassenleistung.

PROBASE: 6.537 Tastuntersuchungen, drei gefundene Tumoren

Dass die Leitlinie die Tastuntersuchung fallen ließ, ist wesentlich einer deutschen Studie zu verdanken. PROBASE, koordiniert vom DKFZ, ist mit 46.642 Teilnehmern die weltweit größte Studie zu risikoangepasstem Prostatakrebs-Screening. Rekrutiert wurde zwischen 2014 und 2019 an vier Standorten: Düsseldorf, Heidelberg, Hannover und München. Alle Teilnehmer waren bei Studieneintritt 45 Jahre alt.

Ein Teilergebnis, 2023 im Fachjournal European Urology Oncology publiziert, zerlegte die Tastuntersuchung regelrecht. In einem Studienarm mit 6.537 Männern ergab das Abtasten 57 verdächtige Befunde. Davon erwiesen sich 54 als falscher Alarm. Übrig blieben genau drei entdeckte Karzinome, eine Detektionsrate von 0,05 Prozent. Der PSA-Test fand in der Vergleichsgruppe viermal so viele Tumoren. Noch aufschlussreicher: Von den Karzinomen, die per PSA-Test entdeckt wurden, waren 86 Prozent bei der Tastuntersuchung unauffällig. Frühe Tumoren sitzen oft dort, wo der Finger nicht hinkommt, oder sind schlicht zu klein zum Ertasten.

Die DKFZ-Epidemiologin Agne Krilaviciute fasste zusammen, die Tastuntersuchung könne „Schaden in zweierlei Richtungen anrichten": Sie übersieht Frühstadien und produziert zugleich falsche Verdachtsfälle.

Was der PSA-Test kann und wo er schadet

Wäre der PSA-Test der perfekte Ersatz, hätte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ihn längst zur Kassenleistung gemacht. Hat er aber nicht, und die Gründe dafür sind ernst zu nehmen.

Auf der Nutzenseite steht vor allem die europäische ERSPC-Studie mit mehr als 160.000 Männern: Nach 16 Jahren Nachbeobachtung lag die Prostatakrebs-Sterblichkeit in der Screening-Gruppe um rund 20 Prozent niedriger. Klingt viel, ist in absoluten Zahlen aber klein: Um einen einzigen Todesfall zu verhindern, mussten 570 Männer regelmäßig getestet und 18 zusätzliche Krebsdiagnosen gestellt werden.

Genau hier liegt das Problem, das der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes seit Jahren in seiner Bewertung „tendenziell negativ" zusammenfasst. Prostatakarzinome wachsen häufig so langsam, dass viele Männer mit ihrem Tumor sterben, nicht an ihm. Der PSA-Test findet auch diese Tumoren. Nach der Abwägung des IGeL-Monitors kommen auf einen Mann, der dank des Tests nicht an Prostatakrebs stirbt, rund 30 Männer mit einer Überdiagnose: einem Krebs, der zeitlebens nie Beschwerden verursacht hätte, nun aber behandelt wird. Operation und Bestrahlung können Inkontinenz und Erektionsstörungen nach sich ziehen. Der IGeL-Monitor sieht deshalb „Hinweise auf einen Nutzen", aber „Belege für Schäden", und gewichtet die Schäden höher.

Mit derselben Begründung lehnte der G-BA im Dezember 2020 ein PSA-Screening als Kassenleistung ab, gestützt auf einen Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Der PSA-Test blieb, was er war: eine individuelle Gesundheitsleistung, die Männer selbst bezahlen.

Tastbefund gegen Bluttest: der direkte Vergleich

Die Tabelle zeigt das Dilemma in Kurzform: Keine der beiden Untersuchungen ist ein Selbstläufer. Die eine erkennt zu wenig, die andere unter Umständen zu viel. Der Vorschlag, der seit Ende Mai auf dem Tisch liegt, will diesen Konflikt mit einer dritten Strategie auflösen.

Der Albers-Plan: ein Basiswert mit 45, dann Ruhe für die meisten

Die Idee des risikoadaptierten Screenings, wie PROBASE sie erprobt und der Ärzteblatt-Beitrag sie für ein nationales Programm ausbuchstabiert, funktioniert so: Männer lassen mit 45 oder 50 Jahren einmalig einen Basis-PSA-Wert bestimmen. Dieser Wert sagt erstaunlich zuverlässig voraus, wie hoch das Erkrankungsrisiko in den Folgejahren ist, und bestimmt, wie oft überhaupt weiter getestet wird.

Die PROBASE-Daten zeigen, wie stark dieser Filter wirkt: Rund 90 Prozent der 45-Jährigen hatten einen Basiswert unter 1,5 ng/ml. In dieser Gruppe entwickelten innerhalb von fünf Jahren nur 9 von 14.248 Männern ein Prostatakarzinom. Für die große Mehrheit hieße das: vier weitere Bluttests bis zum Alter von 60, mehr nicht. Der Ärzteblatt-Vorschlag geht noch einen Schritt weiter: Bleibt das Risiko niedrig, könnte die Früherkennung für diese Gruppe mit 60 sogar ganz enden. Erst dieses Stoppsignal, argumentieren die Autoren, drückt die Zahl der Überdiagnosen so weit, dass der Nutzen den Schaden überwiegt.

Eine weitere DKFZ-Auswertung mit 39.392 PROBASE-Teilnehmern kommt zu dem Schluss, dass ein so organisiertes Prostata-Screening bei Erkennungsrate und Überdiagnosen wahrscheinlich ähnlich gut abschneidet wie das etablierte Mammographie-Screening für Frauen. Rückenwind kommt auch aus Brüssel: Die EU-Kommission empfahl bereits 2022, risikoadaptierte Prostata-Screening-Modelle zu prüfen, unter anderem im Projekt PRAISE-U. Deutschland hat mit dem Lungenkrebsscreening für langjährige Raucher seit April 2026 erstmals ein streng risikobasiertes Krebs-Screening eingeführt. Das Prostata-Programm wäre das zweite dieser Art.

G-BA im zweiten Anlauf: Kassenleistung frühestens 2028

Beim G-BA hat sich die Bewertungslage inzwischen bewegt. Im Oktober 2025 startete das Gremium auf Antrag der Patientenvertretung und des unparteiischen Vorsitzenden Josef Hecken ein neues Beratungsverfahren, diesmal ausdrücklich zu einem risikoadaptierten Screening mit PSA-Test und MRT, wie es die aktualisierte S3-Leitlinie vorsieht. Das IQWiG wurde beauftragt, den aktuellen Wissensstand zu bewerten. Eine Entscheidung wird bis Oktober 2027 erwartet.

Selbst im besten Fall dauert es danach noch: Einladungswesen, Qualitätssicherung, Abrechnungsziffern und ausreichend MRT-Kapazitäten müssen organisiert werden. Vor 2028 wird ein flächendeckendes Angebot nach Einschätzung der Fachgesellschaften nicht stehen. Bis dahin bleibt die paradoxe Zwischenzeit bestehen: Die Kasse zahlt die Untersuchung, von der die Leitlinie abrät, und wer der Leitlinie folgen will, zahlt selbst.

Was Männer ab 45 jetzt entscheiden müssen

Für die Zwischenzeit gibt es keine bequeme Pauschalantwort, aber eine klare Entscheidungsgrundlage. Der PSA-Test kostet als Selbstzahlerleistung 25 bis 35 Euro, hinzu kommen gegebenenfalls Gebühren für Blutabnahme und Beratung. Praxen müssen vorab einen schriftlichen Kostenvoranschlag vorlegen und hinterher eine Rechnung stellen. Ein einmaliger Basiswert Mitte 40 liefert dabei nach den PROBASE-Daten die mit Abstand meiste Information pro Euro: Er sortiert etwa 9 von 10 Männern in eine Gruppe, die jahrelang keinen weiteren Test braucht.

Auf der anderen Seite der Rechnung steht das Überdiagnose-Risiko, und das ist keine Fußnote: rund 30 unnötig behandelte Männer pro vermiedenem Krebstod. Wer testet, sollte vorher wissen, dass ein auffälliger Wert häufig kein Krebs ist, dass vor einer Biopsie heute ein MRT stehen sollte und dass selbst eine Krebsdiagnose nicht automatisch eine Operation bedeutet. Genau diese Aufklärung schreibt die Leitlinie vor dem Test vor.

Zur ehrlichen Bilanz gehört auch die Gegenseite: Prostatakrebs ist mit zuletzt rund 79.600 Neuerkrankungen pro Jahr laut Zentrum für Krebsregisterdaten die mit Abstand häufigste Krebsart bei Männern in Deutschland, rund 15.000 Männer sterben jährlich daran. Zwei Drittel der Tumoren werden früh und damit gut behandelbar entdeckt, der Rest fällt erst später auf, zum Teil erst, wenn der Krebs gestreut hat und nicht mehr heilbar ist. Das Gespräch über das eigene Risiko, etwa bei Prostatakrebs-Fällen in der Familie, lässt sich unkompliziert an ohnehin anstehende Termine hängen, zum Beispiel an den Gesundheits-Check-up ab 35.

Fazit

Die deutsche Prostata-Vorsorge steckt in einer Übergangsphase, in der das Absurde Normalzustand ist: Kassenleistung und Leitlinie zeigen in entgegengesetzte Richtungen, und die wissenschaftlich fundierteste Strategie, das risikoadaptierte Screening mit Basis-PSA-Wert, ist offiziell noch gar nicht vorgesehen. Der Vorschlag von Albers und Kollegen liegt auf dem Tisch, das G-BA-Verfahren läuft, vor 2028 wird sich für Versicherte trotzdem nichts ändern.

Bis dahin ist die Prostata-Früherkennung das seltene Beispiel einer Vorsorgeentscheidung, die tatsächlich beim Einzelnen liegt. Die Zahlen beider Seiten sind bekannt: ein deutlich messbarer, aber absolut kleiner Überlebensvorteil auf der einen, rund 30 Überdiagnosen pro vermiedenem Todesfall auf der anderen Seite. Wer sich testen lassen will, sollte das nicht zwischen Tür und Angel tun, sondern nach einem Aufklärungsgespräch in der urologischen oder hausärztlichen Praxis. Und wer sich dagegen entscheidet, trifft damit keine unvernünftige Wahl, sondern eine, die auch der G-BA bislang für vertretbar hält.